Io sono donatore di organi e tu?

Compila il modulo on-line. 

L'associazione San Pantaleone vuole mantenere vivo l'interesse verso questa problematica invitandoti a compilare la seguente scheda per allungare sempre più la lista dei donatori.

Dichiarazione di volontà sulla donazione di organi e tessuti
Io sottoscritto:
COGNOME 
NOME
NATO/A A 
IL GIORNO
RESIDENTE A
INDIRIZZO
TELEFONO
CELLULARE
E-Mail
COD. FISCALE
TIPO DOCUMENTO
NUMERO DOCUMENTO

Dichiaro di voler donare i miei organi e tessuti
dopo la mia morte a scopo di trapianto

Aderendo alla campagna "Io sono un donatore e tu?", attraverso la compilazione del presente modulo fin d'ora accetto che: 
 - La presente dichiarazione di volontà sarà inserita negli elenchi appositi redatti dall'associazione e messi a disposizione delle Asl.
 - Il mio nome venga pubblicato laddove l'associazione riterrà opportuno al fine di sollecitare altre donazioni.
 - I miei dati personali vengano utilizzati esclusivamente per la campagna "Io sono un donatore e tu?" e per analoghe iniziative. 
Legge 675/96 - Informativa
 Vi autorizzo al trattamento dei miei dati personali. In ogni momento, a norma dell'art. 13 legge 675/96, potrò avere accesso ai suddetti dati, chiederne modifica o cancellazione.