Io sottoscritto___________________ _________________ cognome nome Nat__ a ________________________ il_________________ Residente a__________________________________________ via________________________________________ n°_______ telefono________________ Cellulare___________________ e-mail ______________________________________________ Codice fiscale_______________________________________ Documento____________________ N°______________________ Dichiaro di voler donare i miei organi e tessuti Dopo la mia morte a scopo di trapianto Aderendo alla campagna "Io sono un donatore e tu?", attraverso la compilazione del presente modulo fin d'ora accetto che:  La presente dichiarazione di volontà venga inserita negli elenchi appositi redatti dall'associazione e messi a disposizione delle Asl.  il mio nome venga pubblicato laddove l'associazione riterrà opportuno al fine di sollecitare altre donazioni.  I miei dati personali vengano utilizzati esclusivamente per la campagna "Io sono un donatore e tu?" e per analoghe iniziative.